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局限性甲状腺叶切除在单发甲状腺乳头状癌中的应用研究

时间:2020-12-17 08:31

来源:未知作者:admin点击:

    摘要:目的:评价局限性甲状腺叶切除术在单发甲状腺乳头状癌中的可行性。方法:2017年5月-2018年5月收治单发甲状腺乳头状癌(TNM分期Ⅰ~Ⅱa)患者80例,分为两组。对照组采用甲状腺全切或次全切除术+中央区淋巴结清扫;观察组接受肿瘤病灶侧局限性甲状腺叶切除术,结合精细化背侧被膜解剖+纳米碳甲状腺淋巴示踪技术,行区域性淋巴结清扫。比较两组手术指标及并发症发生情况。结果:观察组手术时间短于对照组,出血量少于对照组,总并发症发生率低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论:局限性甲状腺叶切除术在早期单发甲状腺乳头状癌中有较好的安全性,创伤更小,并发症更少。
    关键词:甲状叶切 甲状腺乳头状癌 精细化背侧被膜解剖 纳米碳甲状腺淋巴示踪技术
 
    甲状腺结节是最常见的浅表器官不良增生,据统计[1],约0.5%~3.5%为恶性结节。随着体检和颈部超声诊断技术的发展,越来越多的早期小结节被发现。对于高度怀疑恶性结节或已经确诊甲状腺癌的患者,多主张手术根治,5年总生存率可达85%~90%[2]。甲状腺乳头状癌是最常见的病理类型,目前临床上仍以甲状腺全切或次全切除术联合广泛淋巴结清扫为主[3],遵循肿瘤根治的原则,但同时带来的是较高的并发症和较大的手术创伤[4-5],喉部神经尤其是喉返神经损伤将导致饮水呛咳、声音嘶哑,严重者吞咽困难;甲状旁腺损伤将出现低钙性抽搐。切除范围较大,术后可能遗留较大的手术瘢痕,影响美观,同时出血量增多,术后康复时间延长。基于此,该研究重点分析局限性甲状腺叶切除术在单发甲状腺乳头状癌中的可行性,并结合精细化背侧被膜解剖+纳米碳甲状腺淋巴示踪技术以提高手术精确性和安全性。

    资料与方法

    2017年5月-2018年5月收治单发甲状腺乳头状癌(TNM分期Ⅰ~Ⅱa)患者80例,分为两组。对照组50例,男26例,女24例;年龄35~76岁,平均(53.6±12.5)岁;左侧病变24例,右侧26例;肿瘤最大直径0.5~2.5cm,平均(1.5±0.5)cm;TNM分期Ⅰ期20例,Ⅱa期30例。观察组30例,男16例,女14例;年龄37~75岁,平均(52.8±13.3)岁;左侧10例,右侧20例;肿瘤最大直径0.6~2.8cm,平均(1.6±0.9)cm;Ⅰ期12例,Ⅱa期18例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
    纳入标准:(1)年龄18~75岁;(2)经超声、CT或引导下细针穿刺细胞学检查,病理确诊为甲状腺乳头状癌;(3)单发病灶,手术评估可完整切除;(4)临床资料完善,取得知情同意。
    排除标准:(1)颈部手术、外伤或放疗史;(2)术后病理与术前检查不符合。
    研究方法:(1)对照组采用甲状腺全切或次全切除术+中央区淋巴结清扫。(2)观察组采用局限性甲状腺叶切除术+区域性淋巴结清扫,结合精细化背侧被膜解剖+纳米碳甲状腺淋巴示踪技术:暴露颈阔肌深面后,向上分离至甲状软骨切迹,向下分离至胸骨柄切迹,中间为疏松的蜂窝组织间隙,分离无出血或仅有少量出血;然后切开颈白线和气管前筋膜,进入甲状腺真假被膜间隙,详细探查甲状腺组织,判断肿瘤范围。注射示踪剂,取纳米碳注射液1mL,分别在甲状腺两侧腺叶上1/3和下1/3处注射0.25mL,共4个注射点,回抽无血,注射完成后立即用纱布覆盖腺体表面及周围,以防注射液外渗污染周围组织,影响术野判断。观察5~10min,取出纱布,完全打开甲状腺外膜,首先在后外侧离断结扎甲状腺中静脉,向上钝性分离至上极,向外牵拉甲状腺显露内侧被膜,切开甲状腺悬韧带和Berry韧带,在环甲间隙寻找喉上神经,切断甲状腺上极血管分支并结扎,主干不结扎,保留甲状旁腺血供,甲状旁腺未被黑染;向下切断甲状腺下静脉和下动脉。如遇出血切勿盲目钳夹,首先准确判断出血点,然后钳夹结扎或细丝线纵向缝合结扎,在气管环表面切断甲状腺韧带,最后切断峡部,近端缝合,淋巴结仅清扫被黑染的淋巴结,或术前经CT检查仔细判断可能转移的全部淋巴结,依据哨位或逐级淋巴转移方式进行由近及远依次切除,并做好顺序标记,术中快速冰冻回示病理直至显示淋巴结为阴性,视为淋巴结清扫完全。最后取出标本,查明术野无再出血,放置引流片,分层缝合。
    观察指标:随访截止时间为2019年5月,中位时间15.0个月,比较两组患者手术指标和并发症发生情况。手术指标包括手术时间和术中出血量;并发症包括喉部神经和甲状旁腺损伤等。
    统计学方法:采用SPSS20.0统计学软件分析数据;计量资料以表示,采用t检验;计数资料以[n(%)]表示,采用χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

    结果

    两组患者手术指标比较:观察组手术时间短于对照组,出血量少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
    表1两组患者手术指标比较
    
    两组患者并发症发生率比较:观察组总并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
    表2两组患者并发症发生率比较[n(%)]
    

    讨论

    局限性甲状腺叶切除术是在遵循肿瘤根治的原则下,尽量降低手术创伤范围,对减少手术并发症,促进术后快速康复有积极意义。该术式是在仔细辨认肿瘤原发病灶和侵袭周围组织范围的基础上,评估手术彻底切除的安全性。同时,结合精细化背侧被膜解剖技术在保护喉部神经和甲状旁腺不被切除损伤的前提下,最大程度剥离甲状腺被膜组织间隙,降低残留肿瘤细胞风险;纳米碳甲状腺淋巴示踪技术可进一步帮助辨认供应甲状腺的动静脉血管,而保留甲状旁腺的供应血管,提高甲状腺与甲状旁腺的辨认准确性,在甲状旁腺误伤切除后可及时发现,然后进行原位埋植,提高存活率;同时对缩小淋巴结清扫范围也有重要的提示意义。
    本研究结果显示,观察组手术时间短于对照组,出血量少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);提示对于单发甲状腺乳头状癌,在原发灶局限于单个甲状腺叶的肿瘤可施行微创,更加小范围的甲状腺叶切除术。但是,对于二次甲状腺手术,肿瘤直径过大(超过单个甲状腺叶直径至少2/3或邻近甲状腺被膜)以及粘连致密的肿瘤属于相对禁忌,可能增加肿瘤残余风险,同时不易安全剥离肿瘤和切除单个甲状腺叶组织。观察组总并发症发生率降低,由于结合了精细化背侧被膜解剖+纳米碳甲状腺淋巴示踪技术,可以更加准确辨认甲状腺和甲状旁腺组织,以及各自的供血动静脉,在完整离断肿瘤病灶侧的甲状腺叶上级、中级和下级血管后,可安全地保留甲状旁腺血管,提高了术后甲状旁腺组织供血能力,减轻了对组织的损伤和甲状旁腺激素分泌紊乱。综上所述,局限性甲状腺叶切除术在早期单发甲状腺乳头状癌中有较好的安全性,创伤更小,并发症更少,同时精细化背侧被膜解剖+纳米碳甲状腺淋巴示踪技术对提高手术精确度,确保肿瘤根治性切除有较好的应用价值。研究不足是样本量较少,随访时间较短,结果仍需进一步验证。
 
    参考文献
    [1]钟绍斌,彭川,邹学彬,等.美国甲状腺协会超声分类与细针穿刺细胞学检查诊断良恶性甲状腺结节[J].中国医学影像技术,2017,33(11):1647-1651.
    [2]王佳峰,葛明华.甲状腺癌与ERAS:转变理念,重视技术[J].肿瘤学杂志,2019,6(3):1-3
    [3]Miccoli P,Bakkar S.Surgical management of papillary thyroid carcinoma:an overview[J].Updates Surg,2017,69(2):145-150.
    [4]缪英杰,吴宝潮,夏飞.甲状腺癌手术中甲状旁腺损伤的发生情况以及相关危险因素分析[J].实用癌症杂志,2019,6(5):812-814.
    [5]魏德强,赵丰,林伟奇,等.显露喉返神经和甲状旁腺下甲状腺癌根治术临床研究[J].中国医学创新,2019,16(2):21-24.
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