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补肾活血通络方联合人工周期对宫腔粘连术后内膜恢复的影响研究

时间:2020-12-30 08:20

来源:未知作者:admin点击:

摘    要:目的 观察补肾活血通络方联合人工周期治疗促进宫腔粘连术后内膜恢复的效果。方法 选取2018年1月—2019年12月就诊于北京中医药大学第三附属医院妇科门诊的宫腔粘连分离术后恢复期患者60例,随机分为对照组和观察组各30例,对照组患者给予人工周期治疗,观察组则在对照组治疗基础上联合应用补肾活血通络方治疗,2组均治疗3个周期。比较2组患者治疗前后子宫内膜厚度以及子宫内膜血流搏动指数、阻力指数,中医症状及粘连程度评分、月经状况(月经量、月经周期、月经色质)评分,评价2组临床疗效。结果 治疗后2组子宫内膜厚度均明显增加(P均<0.05),子宫内膜血流搏动指数、阻力指数均明显下降(P均<0.05),观察组各检测指标变化幅度均明显高于对照组(P均<0.05);治疗后2组中医症状及粘连程度评分均明显下降(P均<0.05),观察组各项评分均明显低于对照组(P均<0.05);治疗后2组月经量、月经周期和月经色质评分均较治疗前明显下降(P均<0.05),观察组下降幅度明显高于对照组(P均<0.05);观察组治疗总有效率为93.3%(28/30),对照组为83.3%(25/30),观察组明显高于对照组(P<0.05)。结论 补肾活血通络方联合人工周期应用于宫腔粘连术后可有效促进子宫内膜功能恢复,改善粘连状态及中医症状,疗效确切。
关键词:补肾活血通络方 人工周期治疗 宫腔粘连术 子宫内膜

宫腔粘连是指受到创伤、感染等多种因素影响,对子宫内膜基底层造成一定程度损伤,致使宫腔内壁全部或是部分发生粘连、闭锁,出现月经量减少、闭经、继发性不孕、流产等一系列临床表现的疾病[1]。近年来宫腔粘连发病率逐年增长,且病变年龄逐渐年轻化,现已成为导致不孕的重要因素。临床对于宫腔粘连的治疗多是采用宫腔镜下宫腔粘连分离术,能够较好地修复宫腔形态,很大程度上解决粘连问题,但因手术所致宫腔瘢痕部位内膜修复难度增加,易引起粘连复发,再次增加患者痛苦,因此术后促进子宫内膜修复,预防粘连复发对改善预后,提高患者生活质量意义重大[2]。人工周期治疗是常用的促进内膜恢复、预防粘连复发的方法,但临床疗效仍不尽如人意,而中西医结合治疗促进宫腔粘连术后内膜恢复具有更加显著优势。2018年1月—2019年12月,我院在宫腔粘连术后常规人工周期治疗的同时给予补肾活血通络方联合治疗,效果较好,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准
年龄>18岁且<40岁;有宫腔手术操作史、流产史;月经过少或是出现闭经表现;B超检查可见子宫内膜厚度≤5 mm,无连续内膜线;此前1个月无疾病相关治疗史或研究中同类药物应用史;语言、认知正常,可无障碍沟通;患者有生育要求;依从性好,完全遵医嘱治疗;患者及家属知情同意研究,签署知情同意书。
1.2 排除标准
有手术禁忌证及研究治疗药物禁忌证者;伴有严重的高血压、糖尿病等慢性基础疾病者;精神系统疾病者;生殖系统缺陷、结核、畸形者;疑似或经确诊为激素依赖性肿瘤者;身体状况较差,不能耐受治疗者;研究资料不全,对治疗结果造成一定影响者。
1.3 一般资料
选取上述时期就诊于我院妇科门诊的宫腔粘连分离术后恢复期患者60例,均经临床、实验室以及影像学检查,符合《妇产科学》[3]关于宫腔粘连诊断标准,中医诊断则参考《中医妇科学》[4]辨证为肾虚血瘀型。将患者随机分为对照组和观察组各30例,其中对照组患者年龄24~33(27.6±2.4)岁;刮宫次数1~3(1.62±0.3)次。观察组患者年龄24~34(27.8±2.3)岁;刮宫次数1~3(1.65±0.2)次。2组患者各项一般资料组间比较差异无统计学意义(P均>0.05),有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核通过(BZYSY-2020KYKTSL-12)。
1.4 治疗方法
2组患者均行宫腔镜下宫腔粘连分离术,术后给予常规预防感染治疗。对照组患者术后采取人工周期疗法,于术后第5天服用戊酸雌二醇(拜耳医药保健有限公司广州分公司,国药准字J20171038)3 mg/次,2次/d,连续给药21 d;服用戊酸雌二醇后10 d加服黄体酮胶囊(浙江爱生药业有限公司,国药准字H20031099)100 mg/次,2次/d。第一服药周期结束后停药7 d继续下一周期,有月经患者则在出血后第5天开始下一周期治疗,连续服药3个周期。观察组在对照组治疗基础上于术后第5天加用中药补肾活血通络方治疗,方剂组成:熟地黄15 g、骨碎补15 g、桑寄生15 g、续断15 g、牛膝12 g、生黄芪12 g、当归15 g、鸡血藤12 g、路路通12 g、郁金12 g、百合15 g、川芎9 g、桂枝9 g、丹参12 g、皂角刺12 g、没药12 g、连翘12 g。上述方剂采用中药配方颗粒,由我院中药房统一配制,1剂/d,分2次服用,早晚各1包,经期停药,连续给药3个月经周期。
1.5 观察指标
①子宫内膜厚度:用药前后月经前期应用阴道超声对2组患者子宫内膜厚度进行检测。②子宫内膜血流参数:用药前后月经前期应用阴道超声以及脉冲多普勒检测2组患者子宫内膜血流搏动指数及血流阻力指数。③宫腔粘连程度评分:用药前后进行宫腔镜检查,依据美国生育协会(The American Fertility Society,AFS)1988年评分标准[5]对粘连程度进行评分。宫腔粘连累及范围:<1/3为1分,1/3~2/3为2分,>2/3为4分;粘连类型:膜样1分,膜样及致密2分,致密4分;月经模式:正常0分,月经过少2分,闭经4分。④中医症状评分:治疗前后按照病变严重程度对2组患者经量减少、小腹胀痛、腰膝酸困、耳鸣头晕症状进行4级(0,2,4,6)评分,评分越高表明症状越明显。⑤月经情况评分:评估2组患者治疗前后月经情况。月经量:以浸透普通日用卫生巾50%为10 mL,月经量=浸透面积百分比/50%×10 mL。0分:月经量>20 mL;2分:月经量11~20 mL;4分:月经量1~10 mL;6分:0 mL。月经周期:0分为3~7 d,2分为2 d,4分为1 d,6分为0 d。月经色质:0分为色暗红,血块少或无;2分为色黯,血块少;4分为色黯,血块多;6分为无月经。⑥临床疗效:根据临床检查以及中医症状疗效指数对2组患者临床疗效进行评估,疗效指数=(治疗前症状积分-治疗后症状积分)/治疗前症状积分×100%。治愈:月经正常或是基本恢复正常,宫腔基本无粘连,疗效指数≥66.7%;有效:月经量有所增加,宫腔粘连有所改善,疗效指数33.3%~66.7%;无效:宫腔情况无变化甚至加重,疗效指数不足33.3%。总有效率=(痊愈+有效)例数/总例数×100%。
1.6 统计学方法
采用SPSS 25.0软件做统计学分析处理,计量资料采用均数±标准差(x¯±s)表示,组间两独立样本间比较采用t检验,计数资料比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组治疗前后子宫内膜情况比较
治疗前2组患者子宫内膜厚度以及子宫内膜血流搏动指数、阻力指数比较差异均无统计学意义(P均>0.05);治疗后2组子宫内膜厚度均明显增加(P均<0.05),子宫内膜血流搏动指数、阻力指数均明显下降(P均<0.05),观察组各检测指标变化幅度均明显高于对照组(P均<0.05)。见表1。
表1 2组宫腔粘连术后患者治疗前后子宫内膜厚度及子宫内膜血流参数比较(x¯±s) 
组别 例数
子宫内膜厚度/cm
子宫内膜血流参数
搏动指数
阻力指数
治疗前 治疗3个周期后 t P
治疗前 治疗3个周期后 t P
治疗前 治疗3个周期后 t P
观察组 30 0.40±0.10 0.71±0.11 4.998 0.028 2.24±0.28 1.38±0.45 4.782 0.032 0.69±0.13 0.54±0.11 4.785 0.036
对照组 30 0.41±0.09 0.59±0.12 3.326 0.042 2.19±0.27 1.82±0.32 3.384 0.045 0.67±0.12 0.61±0.14 3.842 0.044
t 1.254 3.162 1.647 3.485 1.754 4.186
P 0.347 0.043 0.681 0.032 0.593 0.041
2.2 2组治疗前后粘连程度评分比较
治疗前2组宫腔粘连程度评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后2组粘连程度评分均明显下降(P均<0.05),观察组明显低于对照组(P<0.05)。见表2。
表2 2组宫腔粘连术后患者治疗前后粘连程度评分比较(x¯±s,分) 
组别 例数 治疗前 治疗3个周期后 t P
观察组 30 5.43±2.56 2.45±1.42 5.613 0.032
对照组 30 5.51±2.62 3.84±1.31 4.296 0.037
t 0.859 4.527
P 1.538 0.036
2.3 2组治疗前后中医症状评分比较
治疗前2组经量减少、小腹胀痛、腰膝酸困、耳鸣头晕评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05);治疗后2组各项中医症状评分均较治疗前明显下降(P均<0.05),且观察组较同期对照组更低(P均<0.05)。见表3。

表3 2组宫腔粘连术后患者治疗前后中医症状评分比较(x¯±s,分)

2.4 2组治疗前后月经情况比较
治疗前2组月经量、月经周期和月经色质评分比较差异无统计学意义(P均>0.05);治疗后2组月经量、月经周期和月经色质评分均较治疗前明显下降(P均<0.05),观察组各评分明显低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组宫腔粘连术后患者治疗前后月经量、月经周期和月经色质评分比较(±s,分) 
组别 例数
月经量
月经周期
月经色质
治疗前 治疗3个周期后 t P
治疗前 治疗3个周期后 t P
治疗前 治疗3个周期后 t P
观察组 30 4.76±0.36 2.05±0.21 4.129 0.036 4.25±0.21 1.73±0.24 4.423 0.037 5.08±0.17 2.46±0.35 4.473 0.033
对照组 30 4.73±0.42 3.12±0.32 3.353 0.041 4.23±0.15 2.25±0.21 3.715 0.039 5.05±0.45 3.37±0.52 4.192 0.036
t 0.390 3.157 0.721 3.534 0.781 3.726
P 1.192 0.042 0.905 0.044 0.517 0.040
2.5 2组临床疗效比较
观察组治疗总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组宫腔粘连术后患者治疗3个周期疗效比较
例(%)
组别 例数 治愈 有效 无效 总有效
观察组 30 12(40.0) 16(53.3) 2(6.7) 28(93.3)
对照组 30 7(23.3) 18(60.0) 5(16.7) 25(83.3)
χ2 6.453 1.647 6.417 5.776
P 0.041 0.526 0.043 0.045

3 讨 论

宫腔粘连临床表现复杂多变,受到粘连诱因、部位、范围以及性质的影响而各有不同,常导致经量下降、不孕不育、早产、流产等发生,也有可能引发胎盘粘连、胎盘植入、胎盘残留等一系列不良妊娠结局,对患者身心健康造成严重影响[6]。宫腔镜技术是临床诊断、治疗宫腔粘连的常用方法,其中宫腔镜检查是临床用于诊断宫腔粘连的金标准,宫腔镜下宫腔粘连分离术则是目前治疗宫腔粘连的首选方法,宫腔镜下能够直观粘连组织,并将其彻底切除,有效恢复宫腔形态,但同时这也是一种创伤治疗方式,术后创面愈合过程中容易形成纤维组织,这也是导致子宫内膜异常修复,粘连复发的主要原因[7-8]。有研究发现,宫腔镜下宫腔粘连分离术术后粘连复发率可达3.1%~23.5%,特别是对于重度患者来说,术后复发率能高达20.0%~62.5%[9]。这也说明子宫内膜的良好修复是促进患者早期恢复,预防粘连的重要因素。
人工周期是临床治疗宫腔粘连的常用方法,又被称为雌、孕激素序贯疗法,作用原理是应用药物模拟月经自然规律中机体内雌、孕激素变化,在子宫内膜发挥作用使其发生周期性脱落[10]。正常情况下卵巢分泌雌激素和孕激素,雌激素能够促进子宫内膜的修复生长,孕激素则主要发挥抑制子宫内膜增长作用,月经的周期性发生即是由雌、孕激素在子宫内膜的协同拮抗作用引起的[11]。人工周期在宫腔粘连治疗中能有效增加子宫内膜厚度,促进其生长、修复,覆盖纤维化瘢痕组织,上皮化裸露区,从而达到调节月经周期,增加月经量,预防复发的作用[12]。人工周期还不会对排卵受精产生影响,常用药物戊酸雌二醇和黄体酮甚至具有一定保胎效果,安全性高。
中医学中并无宫腔粘连这一病名,但根据其临床表现可将其归于“不孕”“月经过少”或是“腹痛”等范畴。月经过少甚至是闭经多是因经水乏源,生成不足所致,月经的周期性出现是肾-天癸-冲任-胞宫轴之间相互协调,脏腑、经络、气血相互调节,以及子宫定期藏泄所致,临床治疗应补肾养血并调补冲任,以维持血海充足,充盈胞宫,按时来潮;不孕病因复杂多变,但治疗仍是以温养肾气,填益胞宫气血,调节月经周期为主;腹痛则多是由冲任阻滞胞脉,胞宫失养所致[13-14]。由此可见,这些疾病多与宫腔粘连具有相同病机,从中医辨证论治,可异病同治,疾病出现的病机关键为肾虚血瘀,病性属虚实夹杂,治疗原则主要以补肾活血通络为主。本研究中所选补肾活血通络方中熟地黄具有滋阴助阳、温肾填精以及补血作用,其可柔润补阳药物,使其温而不燥,又能得阳药温通,自身滋而不腻;鸡血藤具有舒筋通络、补血调经作用;路路通等可活血化瘀、通畅血脉;而当归又能养血,与活血药物协同作用活血不伤正,祛瘀又生新;丹参能够活血化瘀、调经止痛、清热消痈。现代药理研究发现,熟地黄含有氨基酸、微量元素、糖类等多种有效成分,能够发挥抗氧化、补血养血、抑制血栓以及抗甲状腺功能亢进作用[15];丹参能够改善机体微循环,增加局部血液灌注,建立新的侧支循环,同时还能预防纤维化,抑制瘢痕组织中成纤维细胞生长、分裂,促进创伤愈合,预防粘连发生,此外丹参还能发挥雌激素样作用[16];鸡血藤在临床治疗中多是用于补血,其能够增加血细胞数量并改善血红蛋白水平,同时兼具抗炎作用;当归含有多种有效成分,能够扩张冠脉,增加血液流量,改善贫血,还能兴奋子宫平滑肌。宫腔操作史及宫腔镜下分解内膜粘连手术均为中医金刃外伤范畴,故方中加入连翘、没药、皂角刺清热解毒散结、活血消肿生肌,促进宫腔瘢痕修复、内膜生长,其药理机制仍需进一步研究。方中补肾填精、温肾助阳、活血化瘀、通络散结药物协同作用,标本同治,能有效改善子宫内膜血液供应,缓解临床症状,改善月经量少、色黯状态,增加子宫内膜厚度,从而达到治疗目的。
本次研究结果显示,治疗后2组子宫内膜厚度均明显增加,子宫内膜血流搏动指数、阻力指数均明显下降,观察组各检测指标变化幅度均明显高于对照组;治疗后2组中医症状评分、粘连程度评分、月经量评分、月经周期评分和月经色质评分均较治疗前明显下降,且观察组各项评分均明显低于对照组;观察组治疗总有效率明显高于对照组。说明宫腔粘连术后给予患者补肾活血通络方联合治疗,能有效改善临床症状,防止粘连,增加子宫内膜厚度及血流量,疗效确切。

参考文献
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