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目标性护理干预对改善髓母细胞瘤患儿术后小脑缄默症的效果

时间:2021-02-09 16:42

来源:未知作者:admin点击:

摘    要:目的 探讨目标性护理干预对改善髓母细胞瘤患儿术后小脑缄默症的效果,为临床护理提供依据。方法 选取2016年9月—2018年6月A区和B区的髓母细胞瘤患者作为研究对象,按病区分为两组,每组16例。对照组患者术后采用常规护理,包括病情观察、饮食护理、健康宣教等。观察组患者术后采用对症制定的目标性护理干预措施进行护理。干预后采用标准吞咽功能评估表(SSA)、Barthel指数评定量表进行评估,比较干预效果。结果 术后14 d观察组的SSA评分(20.00±1.32)分,Barthel(60.31±9.03)分,均高于对照组,差异有统计学意义(t值分别为2.312、9.401;P<0.05)。结论 目标性护理干预对髓母细胞瘤患儿术后小脑缄默症效果明显,可提高患儿生活自理能力,改善口咽肌肉功能,促进患儿进食,适合临床推广。
关键词:髓母细胞瘤 小脑性缄默症 目标性护理干预

小脑缄默症(Cerebellar Mutism,CM)常发生在术后24~48 h,以言语减少或说话能力完全丧失、构音障碍及语言困难为特征,可以表现为吞咽困难、肌张力低下、运动失调、情绪不稳、情感淡漠、神经行为异常及持续认知功能损害,言语能力丧失可持续数天至数月,严重程度轻重不等[1],由Rekate等[2]在1985年首先描述。儿童髓母细胞瘤术后CM发生率最高可达39%[3]。国际上普遍认为儿童髓母细胞瘤最理想的治疗是多中心、跨学科联合治疗[4]。有文献报道[5],小脑缄默症是自限性症状,但并发小脑缄默的髓母细胞瘤患儿会因主动配合能力下降,甚至消失,导致治疗延迟。采用早期目标性护理干预措施,可减少CM对患儿的不利影响,促进患儿配合治疗。本研究以A病区和B病区共32例入院进行治疗的髓母细胞瘤患儿为研究对象,按照病区将其分为2组,分别给予常规护理及对症制定的目标性护理干预措施护理,旨在探讨目标性护理干预对髓母细胞瘤患儿言语功能、吞咽功能及精神状态的影响,现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象
选取2016年9月—2018年6月A区和B区的髓母细胞瘤患儿作为研究对象。纳入标准:(1)年龄≤16岁的患儿;(2)肿瘤病理报告为髓母细胞瘤并行开颅手术患儿;(3)术后18~72 h出现精神症状与行为改变、言语及吞咽功能障碍者,但意识清楚;(4)自愿参与本研究的患者。排除标准:(1)术前言语、肢体、吞咽功能、精神症状障碍者;(2)肿瘤复发者。将A区16位患儿纳入观察组,B区16位患儿纳入对照组。观察组中男12例,女4例;年龄6~15岁,平均(11.56±2.87)岁;肿瘤部位:四脑室10例,小脑蚓部6例;肿瘤直径平均3 cm。 对照组中男9例,女7例;年龄5~16岁,平均(12.44±3.10)岁;肿瘤部位:四脑室9例,小脑蚓部7例;肿瘤直径平均3 cm。平均住院天数28天。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
对照组患者术后采用常规护理,包括病情观察,饮食护理,健康宣教等。观察组患者术后除常规护理外,从术后第一天起采用制定的针对口咽部肌肉运动障碍和精神异常的护理干预措施进行护理。
1.2.1 制定目标性护理干预措施
1.2.1.1 针对口咽部肌肉运动障碍的护理干预措施
指导患儿用硅胶牙刷按摩口腔双颊,每天2次,每次30 min,增强患儿口腔本体感觉;食用流质时,要求患儿用吸管吸食,来加强患儿的口腔肌肉力量;伸缩舌头和舌的侧方交替运动,来提高患儿的口腔协调运动;护士利用患儿喜欢的棒棒糖或者巧克力棒,放在口内或口边,让患儿用舌来舔。对年龄较小,不能自行伸舌的患儿,护士用纱布将其舌头包住,并辅助其舌头进行上下左右牵拉运动。充分咀嚼食物时不仅增强了口腔肌肉的力量,而且舌在搅拌食物的过程中,其灵活度、肌肉及本体感均得到了良好的锻炼[6]。护理干预时间选择在6:00~7:00、14:00~16:00、19:00~21:00[7];据相关文献报道,此段时间为人类精神活动提高的时间区,表现为精神兴奋,愿意与人接近,乐意配合各项临床护理,在此时间段进行以上训练,可以达到事半功倍的效果[8,9]。根据本组患儿的生活习惯,把训练时间安排在9点和19点这两个时间段,每次反复8~10次。
1.2.1.2 针对精神异常患儿的护理干预措施
Ferrante[10]等提出小脑缄默症的恢复与精神和周围环境有关。典型的小脑缄默症精神异常表现为情绪不稳,情感淡漠,缺乏行为主动性[5]。鼓励患儿在每日的日常生活活动中独立思考;选择患儿喜欢的游戏、玩具、音乐来培养患儿的认知能力和操作能力,缓解精神症状,促进情感障碍恢复,使其可以配合临床治疗。由于患儿对声音及光线变化敏感,所以保持病室内安静、光线柔和,集中治疗和护理的时间,减少不必要的人员走动。患者除了希望病情得到治疗,也需要情感上的呵护[11],由于疾病的复杂以及术后的其他并发症,让照顾患儿的家属感觉到疲劳,患儿的拒食、懒动和淡漠增加了家属的反感,家属常常表现出无奈、灰心、失望。每天病房责任护士利用患儿睡觉的时间,与家属交谈,告之患儿家属,患儿的精神异常与疾病的关系,鼓励患儿家属与患儿进行情感交流。护理人员用积极情绪感染家属,使其理智的对待患儿,与患儿互动,积极参加并完成治疗计划。
1.2.2 观察指标
小脑缄默症潜伏期是术后1~3 d,平均持续时间是7~8周,设计在术后5天和14天采用标准吞咽功能评估表(SSA)、Barthel指数评定量表进行评估,比较干预效果。(1)标准吞咽功能评估表(SSA):评估口咽部肌肉运动障碍患儿干预前后的吞咽功能。分为两个阶段:第1阶段为临床检查,对意识、直立坐位、呼吸困难、流涎、舌的活动范围、构音障碍、咽反射、自主咳嗽能力进行判断,评分为8分~23分,分数越低代表吞咽功能越好。第2阶段:如果第1阶段正常(重复3次,2次以上正常),那么给予吞咽60 ml烧杯中的水;如果患者不能正常吞咽5 ml的水,即尝试3次中多于1次出现咳嗽或者气哽,或者出现吞咽后声音嘶哑(即喉功能减弱),则不再继续第2阶段,不能进入第2阶段;在第2 阶段中出现咳嗽或气哽,或出现吞咽后声音嘶哑,就认为是不安全吞咽。(2)Barthel指数评定量表:评估精神异常的患儿的自理能力情况,包括进食、修饰、洗澡、穿衣、控制大小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目,总分范围0~100分,分值越高,提示自理能力越好。
1.2.3 统计学方法
应用SPSS 17.0 统计软件进行分析,计数资料用例数表示,组间比较采用χ2检验,计量资料用均数±标准差(x¯±s)表示,组间比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组6位患儿出现口咽部肌肉运动障碍,5位出现精神异常,5位同时存在口咽部肌肉运动障碍和精神异常;B组6位患儿出现口咽部肌肉运动障碍,4位出现精神异常,6位同时存在口咽部肌肉运动障碍和精神异常;A组和B组均有6位患者出院后仍需要延续护理。两组干预后SSA、Barthel评分结果见表1。
表1 两组患者干预后SSA、Barthel评分结果比较 (分,x¯±s) 
组别 例数
术后5天
术后14天
SSA Barthel
SSA Barthel
对照组 16 22.44±3.03 10.00±4.47 22.06±3.32 29.69±9.39
观察组 16 22.38±2.66 10.63±4.43 20.00±1.32 60.31±9.03
t值 0.062 0.397 2.312 9.401
P值 0.694 0.951 0.028 <0.001

3 讨论

髓母细胞瘤起源于小脑蚓部,向四脑室生长,是最常见的儿童原发恶性脑肿瘤,在最新的世界卫生组织(WHO)中枢神经系统肿瘤分级中属于Ⅳ级[12]。手术治疗作为儿童髓母细胞瘤的一线治疗,同时也是放化疗的前提,其重要性不言而喻[13]。全脑全脊髓放射治疗(CSI)是髓母细胞瘤术后常规辅助治疗手段,应于术后4~6周开始,最迟不应超过术后50 d,CSI延迟将对MB患儿预后产生负面影响[14]。研究显示手术放疗间隔时间<30 d生存率明显高于间隔≥30 d者[15]。对于儿童髓母细胞瘤术后并发CM,目前尚无疗效确切的治疗方法,如何让并发小脑缄默症的患儿尽早接受放化疗治疗、如何提高患儿生活质量、如何让患儿的伤害减少的最低,这些是临床护理工作者一直努力的方向。
本研究结果表明,根据髓母细胞瘤患儿的术后表现,制定目标性的护理干预措施,通过目标性护理干预措施的应用,缓解了患儿精神异常的现象、改善了患儿术后口咽肌肉功能、提高了患儿生活自理能力,作用是积极的。营养支持对神经外科患者尤为关键,其能够及时补充足够能量,有助于改善营养底物不足所致的细胞代谢紊乱及脑组织缺氧,改善神经功能[16],而髓母细胞瘤患儿由于小脑缄默症,导致进食和生活自理能力低下,不能摄取足够的营养,影响了后期的治疗工作。本研究对患儿口咽肌肉功能和精神异常所导致的生活能力低下现象进行了观察,结果显示,术后5天两组患儿均有不同程度的口咽肌肉功能障碍和精神异常导致的自理能力低下;术后14天,观察组的Barthel指数均高于对照组,说明目标性护理干预对提高小脑缄默症患儿的生活自理能力是有重要作用的。观察组和对照组的SSA评分比较P=0.028,说明通过目标性护理干预后可改善患者吞咽功能。
在对本组患儿应用目标性护理干预措施的过程中,我们也体会到了对儿童髓母细胞瘤术后出现小脑缄默症患儿家属的心理引导是十分重要的。加强与家属的沟通,鼓励患儿进行吞咽功能训练及认知、日常生活能力操作训练,可在一定程度上改善口咽肌肉能力和缓解精神异常现象。但本研究尚处于初步阶段,仍需要进一步的临床完善来验证结论。
综上所述,对髓母细胞瘤术后并发小脑缄默症的患儿进行目标性的护理干预,可缓解患儿精神异常现象,提高患儿生活自理能力,改善口咽肌肉功能,促进患儿进食,为患儿尽早地进行后续治疗工作奠定基础,也可为临床的治疗和护理提供一定程度的支持。

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