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ICU患者留置尿管漏尿相关因素的研究现状

时间:2021-02-09 16:43

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摘    要:本文总结了ICU患者留置尿管漏尿的相关因素,综述了国内外留置尿管患者漏尿的相关研究现状,包括年龄与性别、膀胱内压增高、意识状态、尿管留置时间、尿管固定等方面,并对留置尿管漏尿的研究进行了展望,以期为临床护士护理ICU漏尿患者制定护理措施时提供参考依据。
关键词:ICU患者 留置尿管 漏尿 相关因素

ICU患者病情危重,多数患者丧失主动活动能力,排尿相关传导神经、脊髓反射区、终端神经功能受到影响,需要通过长期留置导尿管达到辅助治疗作用[1]。但长期留置导尿管会引起各种并发症的发生,严重影响患者的生活质量。其中留置尿管漏尿已经越来越受到广大医务人员的关注。调查显示[2-4],留置尿管漏尿的发生率高达20%~30%。留置尿管漏尿不仅不能有效引流尿液,还会刺激皮肤,增加皮肤受损的危险,降低患者的舒适度,同时也增加了护士和家属的工作负荷[5]。因此,留置尿管漏尿的问题亟待解决。本文回顾近几年相关研究成果,对留置尿管漏尿的相关因素进行综述,旨在为减少临床ICU患者尿管漏尿的护理提供依据。

1 尿管漏尿的概念

尿管漏尿(urinary leakage)即尿液从导尿管旁流出。尽管国内有关尿管漏尿的研究已相对较多,但目前仍缺乏公认的概念。卫蕊[6]认为尿管漏尿可分为:①轻微尿管侧漏尿:即病人留置球囊导尿管后,安静状态、膀胱充盈情况下未夹闭尿管或夹闭尿管后尿液自然沿尿道口微渗出,使会阴部潮湿;②尿管侧漏尿:即病人留置球囊导尿管后,安静状态、膀胱充盈情况下未夹闭尿管或夹闭尿管后尿液自然沿尿道口渗出出现“尿裤”或“尿床”现象。黄瑾等[7]认为,患者尿道括约肌萎缩,盆底肌及尿道括约肌松弛,导致导尿管与尿道口不能紧贴,尿液自然沿尿道口渗出,出现“尿裤”或“尿床”现象。尽管不同学者对尿管漏尿的概念有不同的界定,但都包含一些共同的要素,即尿液自尿道口渗出,出现“尿裤”或“尿床”现象。在临床工作中我们又根据尿管漏尿持续时间不同,将尿管漏尿分为持续性漏尿和不定时漏尿。持续性漏尿即患者留置球囊导尿管后,尿液持续沿尿道口渗出。不定时漏尿即患者留置球囊导尿管后,安静静态下不漏尿,但当患者呼吸困难、翻身、吸痰等情况下出现漏尿的现象。

2 ICU患者留置尿管漏尿相关因素

2.1 年龄与性别
2.1.1 年龄
李铮等[8]研究发现,112例留置尿管的患者发生漏尿28例,其中<65岁8例,≥65岁患者20例。郑莉斯等[9]调查可见,68例患者中24例出现漏尿情况,漏尿组患者的平均年龄为(58.2±5.63)岁,而无漏尿组患者平均年龄为(37.4±4.29)岁。可见,尿管漏尿与年龄密切有关。随着年龄增长,老年患者因生理退行性变,尿道括约肌及盆底肌松弛,导尿管与尿道口不能紧贴,易造成尿管周围漏尿。其次,由于生理性衰老,50岁以上人群膀胱容量较20岁减少40%左右,膀胱具有储存尿液及排尿的双重功能,在应用脱水药或利尿药导致尿量增多或夹闭导尿管时,膀胱内压力骤增,易引起尿管漏尿的发生。
2.1.2 性别
刘静萍的研究表明[10],老年女性器官退行性变,使漏尿现象更为普遍。女性患者尿道长约3~5 cm,直径约0.6 cm,比男性患者尿道短而直,且不易固定,易导致尿管上下移动,使球囊与尿道内口处封闭不严,从而引起漏尿。肖娟等[11]研究指出,女性因妊娠、分娩使膀胱、尿道周围组织结构遭到破坏或变薄弱,从而影响了膀胱、尿道的正常位置,且绝经后妇女雌激素水平下降,盆底和膀胱出口处周围组织变薄,尿道收缩性降低,均可引起尿管漏尿的发生。曹伟新等[12]指出,男性一般从35岁开始前列腺的体积开始不同程度的增大,50岁以后可出现前列腺增生的临床症状。前列腺增生使后尿道受压,后尿道弯曲、深长、狭窄,在留置导尿时可不同程度地损伤尿道导致出血,凝血块易阻塞尿管,引起漏尿的发生。不同学者的观点也不尽相同,谭玉凤等[13]的研究表明,漏尿患者与非漏尿患者在年龄、性别上比较差异无统计学意义。
2.2 膀胱内压增高
顾朝丽研究指出[14],ICU患者引起腹内压增高的因素很多,如频繁咳嗽、吸痰、大便用力、呼吸困难、人机对抗、抽搐、使用正压机械通气尤其是呼气末正压通气即PEEP等,PEEP会导致腹内压增高,尤其是对本来存在腹内压增高的患者,PEEP值大于5 cmH2O时,腹内压明显增高[15]。万勇等[16]通过临床研究回归分析指出,腹内压与膀胱内压呈显著正相关。腹内压增高引起膀胱内压增高,膀胱内压增高时,刺激膀胱内牵张感受器,引起脊髓骶段排尿中枢兴奋,使逼尿肌强烈收缩,膀胱颈开放,此时尿液就容易从尿管侧漏出,出现不定时漏尿的情况。
2.3 意识状态
2.3.1 清醒状态
初次留置尿管神志清醒的患者,往往对留置尿管不适应,不自主的用力排尿,在进行排尿时,膀胱括约肌、逼尿肌等的主动收缩和舒张运动,致使球囊处封闭不严,尿液从尿管旁流出,从而出现漏尿。其次,神志清醒的患者,留置尿管后对尿管的了解不够全面,往往会出现一些不良情绪,如紧张、焦虑等。相关研究显示,焦虑能导致膀胱痉挛的发生[17]。焦虑状态下,病人交感神经张力减低,使下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统对膀胱逼尿肌抑制作用减弱,膀胱不稳定性增高,膀胱痉挛发生率增加。正常情况下,膀胱括约肌能承受的压力范围为35~70 mmHg,当膀胱出现痉挛现象时膀胱内压力可达到200 mmHg甚至更高,超过膀胱括约肌承受的最大压力,因此易引起漏尿的发生。
2.3.2 谵妄与镇静状态
谵妄是ICU患者常见的并发症之一,相关研究显示,ICU患者谵妄的发生率高达35%~80%[18,19],谵妄患者常表现为意识改变、烦躁不安、恐惧等,患者谵妄时容易牵拉尿管,过度牵拉尿管会造成膀胱颈部压力过大而引起膀胱频繁收缩,发生痉挛,从而出现膀胱区疼痛、血尿以及导尿管周围尿液外溢。其次,患者谵妄时易使尿管扭曲、折叠,导致尿管引流不畅,也易引起尿管漏尿的发生。危重病人镇静的目的是减轻患者痛苦,减少躁动,使治疗和监测顺利进行,提高患者对各种刺激和侵入性操作的耐受性,维持血流动力学的稳定。但镇静程度的不同又会对患者造成不同程度的影响,随着镇静程度的加深,患者逐渐出现全身肌肉松弛,尿道括约肌及盆底肌肉松弛,使导尿管与尿道不能紧贴,尿液易沿尿管侧漏出,从而出现漏尿的发生,而过度镇静也与谵妄密切相关[20]。
2.4 尿管留置时间
研究显示,尿管留置时间越长,尿路感染的概率越大。随着置管时间的延长,尿路感染的发生率每天增加5%[21],沈辛等研究显示[22],留置尿管≤7 d,尿路感染发生率为5.33%,8~14 d的感染率为26.92%~34.4%,≥15 d的感染率在51%以上,而长期留置导尿管>28 d,感染风险高达100%。杨茜等[23]对166例留置导尿管患者的研究中发现,留置尿管时间≤3 d、7 d、10 d、≥14 d 感染率分别为 13.9% 、30.5%、 47.2%、70.5%,提示尿路感染发生率随时间延长而增长。发生尿路感染后,细菌在膀胱内生长,使尿液浑浊,产生絮状物、沉淀,易阻塞尿管,引起尿管引流不畅,从而引起漏尿的发生;其次,尿路感染发生本身就会引起膀胱刺激征,加之尿管的异物刺激,容易导致膀胱易激惹,出现膀胱不自主收缩,也易引起尿管漏尿的发生。De Waele等研究发现,平均留置尿管5 d及以上患者,因持续引流而导致膀胱僵硬,膀胱顺应性降低[24],当夹闭导尿管时,膀胱内尿液沉积,会使膀胱内压升高,也易增加尿管漏尿的发生。
2.5 尿管固定
为防止尿管的脱出,避免影响患者的正常生活,留置尿管应给予全面的固定。留置导尿管的固定又分为内固定和外固定。
2.5.1 内固定
内固定是指通过球囊通道将无菌溶液注入球囊内,使球囊紧贴尿道内口,从而将导尿管固定于膀胱内的方法。目前,导尿管球囊内注液量的多少还没有统一标准,而注液量的多少与尿管漏尿有直接关系。研究指出[25],导尿管球囊内注入液体过多,球囊压力过大,对尿管产生了压迫作用,导致尿管引流不畅,尿液易从尿管旁流出;其次,球囊内注液过多,球囊内压力过大,对膀胱颈及尿道内口压力大,易致膀胱痉挛,也易引起漏尿的发生。李小寒[26]主编的第6版《基础护理学》中指出,根据导尿管球囊上注明的球囊容积向球囊内注入等量的无菌溶液。临床中我们常用的一次性硅胶导尿管14Fr、16Fr、18Fr球囊额定标称容量为10 ml,注入10 ml无菌溶液球囊呈直径分别为2.7 cm、2.8 cm、2.9 cm的正球形,球囊均匀覆盖在膀胱颈处,与尿道内口相嵌合。但我们在临床试验中发现,硅胶导尿管球囊内储水量随置管时间延长逐渐减少。球囊内储水量<10 ml时,球囊向一侧偏离,不能均匀覆盖于尿道内口处,当尿道夹闭能力小于膀胱内压时,尿液会沿尿管一侧流出出现漏尿[27];其次,导尿管球囊内储水量减少,当膀胱内积有一定尿液而未及时放尿时,球囊因浮力作用极易漂离尿道内口,与尿道内口的嵌合性差,也易引起漏尿的发生。针对这种情况,多长时间测定一次套囊内水量,以持续保持额定水量,从而预防留置尿管漏尿的发生,还有待于进一步研究。
2.5.2 外固定
外固定是将导尿管固定于患者大腿、腹部或腹股沟的方法。外固定位置的不同也是引起尿管漏尿的重要因素。莫杰芳研究显示[28],将尿管固定于右下腹壁较右侧大腿内侧上段可有效减少老年女性患者漏尿的发生;尹曼妮研究发现[29],将尿管固定于耻骨联合上方时,导尿管不会随着固定侧肢体的外展而引起尿管的牵拉,减轻了对尿道损伤程度,减轻了患者的不适感,减少了逆行感染及漏尿的机会。郑丽等[30]研究发现,对老年人来说,将导尿管固定于腹股沟或腹部的一组,在漏尿、导尿管牵拉和引流不畅方面均明显优于将导尿管固定于大腿上方的一组,且其尿路感染发生率明显低于后者。在临床工作中我们发现,将导尿管固定于腹股沟或腹部,对男性患者而言,可降低“弓玄效应”,降低逆行感染的概率;对女性患者而言,可避免导尿管随大腿活动而在尿道内移动,也可减少阴道分泌物及粪便对导尿管外壁的污染,从而减少尿管漏尿的发生。
2.6 尿管本身因素
2.6.1 导尿管的质量问题。
导尿管球囊存在细小的破损,护理人员在执行留置导尿操作检查导尿管球囊时不易发现,置管后,球囊内注水从细小的破损处慢慢渗出,引起球囊内储水量的减少,球囊形状改变从而引起尿管漏尿的发生。
2.6.2 尿管的形状与长度。
目前,我们使用的导尿管为男女通用型导尿管。不论年龄与性别均使用相同形状的导尿管,但是男女尿道的形状确有很大的差别,因此是否考虑一种女性、特别是老年女性专用形状的导尿管,既节约耗材又减少漏尿,有待于进一步研讨。
2.6.3 导尿管管壁外无刻度。
在进行留置尿管操作时,护理人员往往凭主观判断尿管插入的深度。若尿管插入过浅,球囊未达到尿道内口,注入液体后压迫尿道,患者出现胀痛,腹内压增高,使尿液发生外渗;尿管插入过深,尿管的前端达到膀胱底或膀胱体处,而非膀胱三角区, 三角区内尿液沿尿管流出,将尿管变为引流管。

3 展望

在我国,排尿障碍性疾病特别是尿失禁已成为老年人常见疾病之一,严重影响老年人的生活质量。留置尿管作为一项基本护理操作在临床广泛应用,但尿管漏尿的发生率居高不下。另外ICU患者病情危重,大多需要长期卧床,卧床患者尿道内口高于或等于膀胱体的位置,尿液不能完全排出,造成钙盐沉积,易引起尿管阻塞或尿管侧孔被堵,也易引起漏尿的发生。因此,分析留置尿管患者漏尿的原因,积极采取相应的护理措施,最大程度减少漏尿的发生,减轻患者的痛苦,提高患者的舒适度,是临床护理亟待解决的问题。本研究总结了临床ICU患者尿管漏尿的相关因素和近年来国内外有关尿管漏尿相关因素的研究现状,以期建立ICU患者留置尿管预测漏尿敏感指标体系,为临床护理人员在动态监测和评估留置尿管患者时提供理论支持,对存在高危因素的患者关注关键环节,及时采取前瞻性的干预措施,做到“提前预防,防范于未然”,从而降低ICU患者留置尿管漏尿的发生率,减轻患者的痛苦,提高患者及家属的满意度。

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