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直接前方入路在行人工全髋关节置换术退行性髋关节炎患者中的应用

时间:2020-09-10 08:38

来源:未知作者:admin点击:

  摘    要:目的 评价直接前方入路在行人工全髋关节置换术退行性髋关节炎患者中的应用效果。方法 选取2019年1~10月我院收治的30例退行性髋关节炎行人工全髋关节置换术患者作为研究对象进行回顾性分析,根据手术入路的不同将患者分成观察组和对照组,每组各15例。观察组患者行直接前方入路进行治疗,对照组患者采用后外侧入路进行治疗,术后24 h两组均开始口服利伐沙班10 mg qd抗凝治疗。比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后疼痛评分、Harris髋关节功能评分。结果 观察组患者的手术时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组患者的术中出血量少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组患者术后1、4、12周的疼痛评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组患者术后1、4、12周的Harris髋关节功能评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 直接前方入路能明显缩短手术时间,减少术中出血量,减轻全髋关节置换术后疼痛,促进全髋关节置换术后功能恢复。
  关键词:直接前方入路 退行性髋关节炎 初次人工全髋关节置换 疼痛 功能评分

  人工全髋关节置换术是一种比较成熟的骨科手术技术,而退行性髋关节炎是骨科尤其是老年骨科的临床常见疾病,疾病发展到晚期,由于软骨退变、磨损、囊性变、骨赘增生,导致严重的疼痛及髋关节功能障碍,影响患者的日常生活及工作[1-3]。临床比较常用的治疗方法是行人工全髋关节置换术,人工全髋关节置换术可以有效缓解患者疼痛,最大限度恢复患髋的功能,提高患者的生活质量[4-6]。但目前人工全髋关节置换术研究方向较多集中在关节假体的材料力学及表面喷涂工艺方面,对髋关节置换的手术方式及手术入路研究的较少。
  目前临床上使用的手术入路有直接前方入路、前外侧入路、外侧入路、后外侧入路、后侧入路等,我院采用较多的为直接前侧入路与后外侧入路,因手术入路的不同选择而导致临床效果不同[7-8]。为了选择损伤小、效果明显的手术入路,本研究就我院采用直接前侧入路与后外侧入路在退行性髋关节炎行初次全髋关节置换术中的应用效果进行了回顾性分析,现报道如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料
  选取2019年1~10月我院收治的30例退行性髋关节炎行人工全髋关节置换术患者作为研究对象进行回顾性分析。纳入标准:(1)患侧髋关节出现活动性疼痛、无力、跛行、摇摆步态,影像学检查显示软骨磨损、髋关节间隙变窄、骨赘形成、骨质出现硬化等,诊断退行性髋关节炎明确[6-7];(2)膝关节、踝关节无退行性变,功能正常;(3)患者意识清楚、精神正常、无沟通障碍;(4)患者年龄>40岁,且<70岁;(5)体重指数(BMI)18.5~24 kg/m2。排除标准:(1)全身或局部有明显感染病灶;(2)退行性髋关节炎以外的其他髋关节疾病;(3)精神、神经系统性疾病;(4)心、脑、肾等重要脏器功能障碍无法耐受手术者;(5)严重自身免疫性疾病;(6)血液系统疾病及明显凝血功能障碍;(7)其他的明显手术及麻醉禁忌证;(8)BMI>24 kg/m2。根据手术入路的不同将患者分为对照组和观察组,每组各15例。观察组中,年龄45~70岁;对照组中,年龄46~69岁。两组患者的年龄、性别、BMI、术前疼痛评分、术前Harris髋关节功能评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)(表1),具有可比性。本研究已经我院医学伦理委员会批准。
  表1 两组患者一般资料的比较
  
  1.2 方法
  对照组患者采用后外侧入路行人工全髋关节置换术进行治疗,常规采用硬脊膜外麻醉,患者取健侧卧位,患侧髋部显露,于大转子后方为中心作一长10~12 cm弧形切口,游离阔筋膜张肌、臀大肌,切开梨状肌、上孖肌、闭孔内肌、下孖肌,切除挛缩的关节囊,关节周围软组织彻底松解,小转子上常规截骨,磨挫髋臼、股骨近端开口扩髓,选择安装合适型号髋臼杯、股骨柄假体及球头,将梨状肌、上孖肌、闭孔内肌、下孖肌原位缝合,术后患肢与健侧等长。
  观察组患者采用直接前侧入路行人工全髋关节置换术进行治疗,常规采用硬脊膜外麻醉,患者取仰卧位,手术床中部拱形顶起25°~30°,使患侧髋关节后伸,髋前部充分显露,切口起自髂嵴前半部分向髂前上嵴方向做纵行切口,沿切口弧形向下长10~12 cm。依次切开皮肤、皮下组织,保护好股外侧皮神经,找到阔筋膜与缝匠肌间隙切开并向两侧牵开,显露深层臀中肌、股直肌,结扎旋股外动脉分支,从髂前下嵴及髋臼上唇分离股直肌起点,显露髋关节囊,将髂腰肌肌腱拉向内侧,完整显露髋关节囊并切开。外旋股骨,暴露股骨头及股骨颈,小转子上常规截骨,磨挫髋臼、股骨近端开口扩髓,选择安装合适型号髋臼杯、股骨柄假体及球头,将深层臀中肌、股直肌及浅层阔筋膜、缝匠肌复原缝合,术后患肢与健侧等长。
  两组患者术中均置入北京春立生产的全生物型陶对陶髋关节假体,术后24 h患者均开始使用下肢静脉泵物理治疗预防深静脉血栓,低分子肝素钠(意大利阿尔法韦士曼制药公司,国药准字:H20180281)0.3 ml皮下注射qd抗凝治疗;术后48 h在助行器辅助下下地行走进行功能康复锻炼;术后2周手术切口均甲级愈合,拆线正常出院,出院后继续口服利伐沙班(正大天晴药业股份有限公,国药准字:H20183225)10 mg qd,连续口服2周。
  1.3 观察指标及评价标准
  (1)观察两组患者手术时间、术中出血量,手术时间越短、手术出血量越少,证明损伤越小;(2)使用视觉模拟评分法(VAS)[9]评价术后1、4、12周患侧肢体疼痛程度,满分10分,分值越高,说明患肢疼痛越明显;(3)采用Harris髋关节功能评分法评价术后1、4、12周患侧髋关节活动功能,评价内容包括活动度(5分)、疼痛(44分)、功能活动(13分)、步态(33分)、畸形(5分),分值越高,说明髋关节功能恢复效果越理想,满分100分[10]。
  1.4 统计学方法
  采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析,计量资料用均数±标准差表示,两组间比较采用t检验;计数资料采用率表示,组间比较采用Fisher检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

  2 结果

  2.1 两组患者手术时间、术中出血量的比较
  观察组患者的手术时间短于对照组,术中出血量少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。
  表2 两组患者手术时间、术中出血量的比较

  
  2.2 两组患者术后1、4、12周疼痛评分的比较
  观察组患者术后1、4、12周的疼痛评分低于对照组,且两组术后4、12周的疼痛评分低于本组术后1周,差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。
  表3 两组患者术后1、4、12周疼痛评分的比较
  
  2.3 两组患者术后1、4、12周Harris髋关节功能评分的比较
  观察组患者术后1、4、12周的Harris髋关节功能评分高于对照组,且两组术后4、12周的Harris髋关节功能评分高于本组术后1周,差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。
  表4 两组患者术后1、4、12周Harris髋关节功能评分的比较
  

  3 讨论

  人工全髋关节置换术已成为一种成熟的骨科治疗技术,在治疗晚期髋关节退行性骨关节炎、股骨头无菌性坏死、高龄股骨颈及粗隆间骨折等方面的治疗效果已被临床所肯定[10-12]。
  传统后外侧入路手术操作方便,术野暴露较好,学习曲线较短,是临床髋关节置换术应用最多的手术入路,但后外侧入路需常规切断梨状肌、上孖肌、闭孔内肌、下孖肌等外旋肌群,肌肉损伤较大,出血较多,且存在损伤坐骨神经风险可能,术后疼痛较明显,髋关节功能恢复较慢。由于侧卧位,骨盆有25°左右后倾,臼杯前倾角不易把握,易出现臼杯前倾角变小,甚至后倾,又因外旋肌群被切断,术后易出现髋关节假体后脱位。
  本研究中观察组患者采用直接前侧入路、利用肌间隙,不损伤髋关节周围肌肉和及其支配神经,结果显示,手术时间短于对照组,术中出血量少于对照组,术后1、4、12周的疼痛评分均低于对照组,术后1、4、12周的髋关节功能评分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。且由于采用仰卧位,显露范围广,对髋臼前倾角及外展角更容易把握。但有学习曲线较长、需特殊专用手术器械等缺点,可能损伤股外侧皮神经及旋股外动脉分支,出现术后感觉异常,出血等风险。直接前侧入路因仰卧位时股骨髓腔显露不佳,术中有出现操作股骨侧假体时易出现穿透股骨皮质可能[13-16]。
  综上所述,退行性髋关节炎采用直接前侧入路行人工全髋关节置换术,与后外侧入路比较,手术时间短、术中出血量少,术后疼痛减轻,髋关节活动功能明显改善,值得临床推广使用。但本研究纳入的病例较少、随访时间较短、比较方法单一,缺乏血清炎症因子、肌肉损伤标志物等量化指标的比较,对退行性髋关节炎采用直接前侧入路行人工全髋关节置换术的应用效果还需要行进一步改进及继续随访观察。

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