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探讨经改良的后内侧入路联合支撑技术对后pilon骨折的疗效

时间:2020-10-20 08:09

来源：未知作者：admin点击:

　　摘    要：目的 探究后pilon骨折采用经改良的后内侧入路联合支撑技术治疗的临床疗效。方法 选取该院2017年1月—2019年1月收治的82例合并关节面塌陷的后pilon骨折患者为研究对象，所有患者均采用经改良的后内侧入路联合支撑技术治疗，分析患者的手术治疗效果、术后并发症发生情况。结果 患者手术切口均Ⅰ期愈合，骨折愈合时间为3～6个月，平均愈合时间为（3.65±0.28）个月，骨折愈合优良率为95.12%；患者术后VAS评分为（1.08±0.28）分，低于术前；AOFAS评分为（95.26±2.28）分，高于术前，差异有统计学意义（t=42.909、82.407,P<0.05）；所有患者均未出现感染、内固定物断裂、松动等情况出现，1例患者因术后行功能锻炼的时间过早，后内侧手术切口愈合延迟，2周换药后愈合，1例有轻微胫神经麻痹症状出现，给予其甲钴胺片口服后，症状得以缓解。结论 后pilon骨折采用经改良的后内侧入路联合支撑技术治疗的临床疗效显着。
　　关键词：后pilon骨折 改良 后内侧入路 支撑技术 联合应用

　　2002年时，有学者提出了“后pilon骨折”的概念，即由旋转应力合并轴向应力引发的后踝骨折[1]。有学者[2-3]认为，足部位于跖屈位时，受到垂直剪切暴力为该类型骨折出现的主要原因，主要特点为出现踝后脱位趋势、关节面粉碎。因该类型骨折和pilon骨折高度相似，所以临床通常将其称为后pilon骨折，该类型骨折通常有一个或者多个骨折块，受轴向暴力的影响，骨折块会移位至近侧，进而形成后踝关节面台阶，通常还会有部分处于塌陷状态的软骨或关节面软骨嵌入其下方的松质骨中[4-5]。为此，临床治疗合并关节面塌陷情况的后pilon骨折时，主要目的在于保护软组织，促使关节面平整度恢复[6]。为进一步提高后pilon骨折治疗效果，该研究以2017年1月—2019年1月该院82例合并关节面塌陷的后pilon骨折患者为例，采用经改良的后内侧入路联合支撑技术治疗，报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料
　　将该院82例合并关节面塌陷的后pilon骨折患者视为研究对象，纳入标准：(1)患者知情同意；(2)不存在手术禁忌证；(3)精神状态正常；(4)骨折线累及内踝；(5)获得医学伦理委员会批准。排除标准：(1)合并严重心脏病、高血压、糖尿病；(2)开放性骨折；(3)中途退出。患者年龄35～46岁，平均（38.52±2.15）岁；共82例，男性45例，女性37例；Denis-Weber分型为B型、C型的患者分别有70例、12例；骨折原因为摔伤、高处坠落伤、交通事故伤的患者分别有36例、29例、17例。
　　1.2 方法
　　所有患者均采用经改良的后内侧入路联合支撑技术治疗，术前对合并踝关节后脱位的患者行手法复位，同时对患者加强直腿抬高训练、下肢等长肌力收缩锻炼，等到患肢肿胀消退，且皮肤出现皱褶后，行手术治疗。麻醉方式选择全身麻醉，指导患者采用仰卧位行手术治疗，患侧下肢置止血带，控制压力为240 mm Hg，在胫骨远端做改良后的内侧直行切口，严格跟腱内侧朝远侧进行延伸，切口长度控制在3～5 cm之间，将皮肤、皮下组织依次切开，促使踝管位置的屈肌支持带充分显露，在此过程中注意对血管神经束、胫后肌腱进行保护，将支撑带切开，于踇长屈肌、胫后血管神经束之间的间隙进入，促使胫骨后方完全显露，将踝关节后方关节囊完全切开，从骨折间隙，朝外侧将后踝骨块翻开，在直视情况下对胫骨远端后侧关节面损伤情况进行仔细检查，可采用小型骨膜剥离器将塌陷关节面的骨块轻轻撬起，复位骨折块之后，按照从前后后的顺序将克氏针（1.0 mm）钻入，行临时固定处理；复位关节面之后，植骨修复干骺端遗留的骨缺损，可视实际情况选择人工骨或者自体骨；采用C型臂X线机进行辅助，确认良好复位骨折、关节面恢复平整后，采用重建板、空心钉行固定处理；若患者合并内踝骨折，则还需做一个约为2 cm的前内侧小切口，促使内踝前内侧关节面得以显露，行解剖复位处理后，采用克氏针或空心钉进行固定；针对合并有腓骨骨折者，可采用微创接骨板技术、外侧小切口联合处理，对下胫腓联合、腓骨行复位处理后，将解剖板或重建板（3.5 mm）经皮置入；对踝关节进行活动，确认固定稳定之后，屈肌支持带采用可吸收线进行缝合；行彻底止血操作后，将手术切口关闭。术后踝关节采用支具行2周固定后，可指导患者行踝关节屈伸功能锻炼；术后2个月可指导患者拄双拐行部分负重行走，通常患者在术后3个月便可完全负重行走。
　　1.3 观察指标
　　所有患者术后均接受随访，分析患者的手术治疗效果、术后并发症发生情况，末次随访时，采用AO-FAS（美国骨科足踝外科中足评分）行疗效评价，可将其评定为优（≥90分）、良（≥80～89分）、中（≥70～79分）、差（<70分）[7]；手术前后采用VAS评分对所有患者疼痛程度进行评价，总评分在0～10分之间，0分表示无痛，10分表示疼痛剧烈[8-9]。
　　1.4 统计方法
　　采用SPSS 20.0统计学软件行数据分析，计量资料用（±s）表示，组间比较用t检验；计数资料采用频数与百分比(%)表示，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 手术治疗效果
　　所有患者均行3～12个月随访，平均随访8个月，未出现失访患者，术后所有患者手术切口均Ⅰ期愈合，骨折愈合时间为3～6个月，平均愈合时间为（3.65±0.28）个月，末期随访时以AOFAS评分为依据，骨折愈合结果为优、良、中、差的患者分别有50例、28例、4例、0例，骨折愈合优良率为95.12%。
　　2.2 手术前后VAS评分与AOFAS评分对比
　　与术前比较，患者术后VAS评分降低，AOFAS评分提高，差异有统计学意义（t=42.909、82.407,P<0.05），见表1。
　　表1 两组手术前后VAS评分与AOFAS评分对比[（±s），分]
　　
　　2.3 术后并发症
　　随访期间，所有患者均未出现感染、内固定物断裂、松动等情况出现，1例患者因术后行功能锻炼的时间过早，后内侧手术切口愈合延迟，2周换药后愈合，1例有轻微胫神经麻痹症状出现，给予其甲钴胺片口服后，症状得以缓解。

　　3 讨论

　　临床上，后外侧入路为胫骨后pilon骨折手术的主要入路方式，可在一个切口对后踝与腓骨同时进行处理，术后血管神经并发症发生率低[10]。但临床也有研究显示，该入路方式也有一定局限性存在，将胫腓后关节囊与韧带切开后对关节面进行探查，则可能出现胫腓不稳等情况[11]。为此，该研究在此基础上进行了改良，采用改良后内侧入路联合支撑技术对后Pilon骨折进行治疗。相较于经典后内侧入路方式，改良后的入路方式经踇长屈肌腱、胫后血管神经束之间的间隙，朝内侧行贴骨剥离操作，可促使内踝后丘、胫后肌间沟得以充分显露。与此同时，朝外侧剥离还能一直显露至下胫腓联合后方，视野宽广[12]。该研究中，患者手术切口均Ⅰ期愈合，骨折平均愈合时间为（3.65±0.28）个月，骨折愈合优良率为95.12%；患者术后VAS评分为（1.08±0.28）分，低于术前，AOFAS评分为（95.26±2.28）分，高于术前（P<0.05），提示后pilon骨折采用经改良的后内侧入路联合支撑技术治疗的临床疗效显着。陈宇等[13]学者经研究也发现，患者手术切口均Ⅰ期愈合，骨折平均愈合时间为（3.7±0.7）个月，骨折愈合优良率为98.0%；患者术后VAS评分为（0.3±0.7）分，低于术前，AOFAS评分为（93.6±2.2）分，高于术前（P<0.05），这与该研究结果高度一致，对其作用机制进行分析，改良的后内侧入路方式要求患者术中取俯卧位，这利于对足下垂的重力进行利用，能促使合并后脱位的pilon骨折有效复位，避免复位模板丢失。与此同时，该体位还能促使胫骨后方得以完全显露，便于探查、复位下胫腓联合后方。采用经改良的后内侧入路联合支撑技术治疗后pilon骨折，能提供平面支撑作用，防止小骨折块复位丢失，避免体内残留克氏针而难以将其取出，达到骨性愈合效果。
　　综上所述，后pilon骨折采用经改良的后内侧入路联合支撑技术治疗的临床疗效显着。

　　参考文献
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　　[13]陈宇,张晖,刘熹,等.经改良后内侧入路联合支撑技术治疗关节面塌陷的后Pilon骨折[J].中华医学杂志,2019, 99(21):1631-1635.
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