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全胸腔镜手术与传统胸腔镜辅助手术对多发性肋骨骨折合并血(液)气胸的临床疗效对比研究

时间:2020-11-23 08:20

来源:未知作者:admin点击:

  摘    要:目的:比较全胸腔镜手术与传统胸腔镜辅助手术对多发肋骨骨折合并血(液)气胸的临床疗效。方法:2019年8月-2020年5月收治多发肋骨骨折合并血(液)气胸患者51例,分为两组。对照组采用胸腔镜辅助手术;观察组采用全胸腔镜手术。比较两组临床手术指标及临床疗效。结果:观察组ICU住院时间、术后住院时间、术后视觉模拟评分、术后止痛药物应用率、术后胸腔引流管保留时间均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组治疗总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:全胸腔镜手术治疗多发肋骨骨折合并血(液)气胸更有优势。
  关键词:胸腔镜手术 肋骨骨折 血(液)气胸

  我院每年收治肋骨骨折患者逐年增多,车祸伤致胸部外伤患者占重要部分。国内外胸科医生目前已基本形成一致共识,认为手术治疗要好于保守治疗[1]。对于严重肋骨骨折手术方式目前没有形成统一模式,大部分医院采取胸腔镜辅助下行肋骨骨折固定手术,所用的肋骨骨折固定材料也各不一样,有的采用可吸收材料,有的采用金属材料。随着快速康复理念的深入人心,以及肋骨骨折固定材料的创新,使全胸腔镜下胸内肋骨骨折内固定术成为研究热点,国内已有个别医院开展此项手术。2019年8月-2020年5月收治多发肋骨骨折合并血(液)气胸患者51例,进行对比研究,现报告如下。

  资料与方法

  2019年8月-2020年5月收治多发肋骨骨折合并血(液)气胸患者51例,按照患者自愿选择分为两组。观察组22例;年龄32~57岁,平均44.5岁;受伤至手术时间3~48 h,平均25.5 h;对照组29例,年龄27~52岁,平均39.5岁;受伤至手术时间5~51 h,平均28 h。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
  纳入标准:(1)经胸部CT及肋骨三维重建检查确诊为多发肋骨骨折且合并血(液)气胸;(2)所有患者均签署知情同意书,自愿选择全胸腔镜或胸腔镜辅助结合记忆钛镍合金肋骨环抱器手术治疗。
  排除标准:(1)合并其他脏器损伤者,如严重颅脑损伤、腹腔脏器损伤、纵隔器官损伤者;(2)高龄或伤情严重无法耐受手术者;(3)入院前接受非手术治疗超过10 d。
  方法:(1)急诊处理:患者入院后根据病情严重程度选择在急诊科监护治疗或进入我科治疗,病情严重者则进入ICU治疗。处理上完善相关化验检查,特别是肋骨骨折三维重建检查;观察患者体征变化,予气道支持管理,除外其他脏器损伤,补液、酌情应用抗生素抗感染治疗;对于血(液)气胸严重者需立即在床旁行胸腔闭式引流术,同时联系手术室做术前准备,尽早行手术治疗。(2)观察组采用全胸腔镜手术:取健侧卧位,静脉吸入复合麻醉及气管双腔插管;患侧腋中线第8肋间观察孔,根据肋骨骨折点灵活选取另外两个操作孔;术中单肺通气,首先胸腔镜探查整个胸腔,洗净胸腔积血及血凝块,对胸腔活动出血点进行止血,清除肺表面纤维素沉着;如有肺裂伤则进行滑线修补或腔镜闭合器处理;根据术前肋骨三维重建及结合术中胸腔镜观察对重点肋骨骨折进行精准定位,在胸腔内用电钩打开肋骨骨折处壁层胸膜及充分游离肋间内肌,游离肋骨骨折两端达2 cm处为佳,再使用与全胸腔镜配套的反向记忆镍钛合金肋骨环抱器及与肋骨环抱器配合使用的推送杆复位及固定肋骨骨折处,再用与之配套的吸引器向肋骨环抱器表面喷射45~50℃生理盐水以促进肋骨环抱器收缩与肋骨骨折点固定。最后安置胸腔引流管,根据病情可安置1根或2根引流管,常规关闭各切口,并嘱麻醉师吸痰鼓肺,结束手术。(3)对照组采用胸腔镜辅助手术:体位、麻醉同观察组,观察孔在患侧腋中线第8肋间,首先探查整个胸腔,根据胸腔探查情况及肋骨三维重建明确重点肋骨骨折处,然后在患侧胸壁做2个或2个纵行切口,长10~15 cm不等;沿着纵行切口切开皮肤、皮下脂肪、肌肉,再逐个游离肋骨骨折处,置入正向记忆镍钛合金肋骨环抱器;若胸腔需要处理,则在游离肋骨骨折时,选取合适肋间进入胸腔,进入胸腔后处理同观察组;胸腔处理后及肋骨骨折通过体表固定后常规安置引流管及关闭纵行切口,结束手术。
  观察指标:(1)手术情况:记录两组患者术中出血量、手术时间、术后镇痛药物应用率、ICU住院时间、术后住院时间等情况、术后引流管安置时间;采用视觉模拟评分对患者术后第1、2、3天的疼痛情况进行评价。(2)并发症:比较两组患者术后肺不张、术后肺部感染、术后胸腔包裹性积液等发生情况。(3)术后随访效果分析:对两组患者进行1~10个月随访,对其末次随访疗效进行判断。根据随访标准分为:优、良、一般、差[2];随访效果优良率=(优+良)/总例数×100%。
  统计学方法:采用SPSS 18.0统计学软件分析数据;计量资料以表示,采用t检验;计数资料以[n(%)]表示,采用χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

  结果

  两组患者手术情况比较:观察组手术时间、术中出血量与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05);ICU住院时间、术后住院时间、术后视觉模拟评分及术后镇痛药物使用率观察组均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。
  两组患者并发症发生率比较:观察组出现肺部感染1例,并发症发生率为2.2%;胸腔镜辅助组出现术后肺不张1例,术后胸腔包裹性积液1例,并发症发生率为3.5%。两组患者并发症发生率比较,差异无统计学意义(χ2=0.325,P>0.05)。
  表1 两组患者临床疗效比较(n)
  
  两组患者临床疗效比较:观察组治疗总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

  讨论

  国内医院对于肋骨骨折的认知及治疗经历了一个漫长过程:从最开始的保守治疗如胸壁叠瓦式绷带固定,到胸壁外钢丝悬吊,再到剖胸手术行肋骨骨折固定术及近期的胸腔镜辅助手术。胸腔镜辅助手术也是各种各样,每个医院也都没有应用统一的固定肋骨骨折的材料。对于肋骨骨折固定材料存在金属爪型钛板、记忆合金环抱器、同种异体冷冻干骨、可吸收髓内钉、弹性髓内钛钉等等。上述材料结合胸腔镜的应用确实给患者降低了手术创伤及提高患者术后生活质量和工作质量,但每种手术方式各有优缺点,现在并不能评价哪种胸腔镜辅助手术方式更优。但胸腔镜辅助手术最大问题仍以胸腔镜探查为辅,肋骨固定手术仍需胸壁较长切口来完成,在这种情况下,胸壁肌肉仍然被离断,胸壁切口大,手术创伤大的问题仍然没有被很好地解决[2]。术后患者疼痛明显,虽然恢复了胸廓完整性和对称性,但术后肺功能恢复仍受影响;同时手术切口长,瘢痕较大,影响胸壁美观,亦对患者术后生活质量和工作质量有影响;且采用金属材料,同样患者需二次手术取出金属固定材料。国内已有少数临床中心开展全胸腔镜手术在胸腔内行肋骨内固定治疗,这种手术方式胸壁不存在1条或2条纵行切口,胸壁肌肉可完整保持,对患者手术后呼吸功能的影响很小,手术创伤也大大减轻,是肋骨骨折治疗方式的进一步微创化进步[3]。我科此次完成全胸腔镜配合记反向忆镍钛合金肋骨环抱器手术22例,取得了较好的治疗效果;本研究结果显示,患者术后疼痛、创伤及术后生活工作质量均较传统胸腔镜辅助手术明显改善。但全胸腔镜下结合反向记忆镍钛合金肋骨环抱器行肋骨骨折内固定手术存在手术步骤烦琐,特别是腋中线处肋骨骨折固定更加困难;同时对于肋骨骨折移位明显及肋骨多段骨折,那么固定起来也更加困难;固定材料费用较高也是一个存在的现实问题,同时该固定材料大部分患者都视为体内异物,近50%的患者会通过二次手术取出肋骨环抱器,这也增加了术后二次手术创伤和增加了患者医疗费用;上述事项可能会局限其手术方式的开展。胸科医生既面临挑战也是我们的机遇,我们可不断提高全胸腔镜下肋骨骨折固定手术的技术,缩短手术时间,简化手术流程,同时降低肋骨骨折固定材料费用,那么这样可大大提高该手术方式的推广。若不久的将来能在肋骨骨折固定材料上有所突破创新,无需二次手术取出,那么全胸腔镜下肋骨骨折固定手术将是一种治疗肋骨骨折较为理想的手术方式。综合本次研究,全胸腔镜手术配合反向记忆镍钛合金肋骨环抱器应用于多发肋骨骨折合并血(液)气胸患者,效果安全确切,降低患者创伤,术后疼痛明显减轻,极大提高了患者术后生活质量与工作质量,是目前对于多发肋骨骨折合并血气胸较为可行的一种手术方式。

  参考文献
  [1] Bulger EM,Arneson MA,Mock CN,et al.Rib fractures in the elderly[J].J Trauma,2000,48(6):1040-1046.闫鹏.用全胸腔镜肺叶切除术与传统的开胸肺叶切除术治疗Ⅰ、Ⅱ期非小细胞肺癌的效果对比[J].当代医药论丛,2019,17(0):44-45.
  [2]李虎,王华.胸腔镜与传统开放手术对行食管癌根治术患者的临床疗效、并发症及中远期生存率的影响[J].癌症,2020,39(1):45-50.
  [3]李贵明.全胸腔镜下肺叶切除术与传统开胸肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌患者对比研究[J].哈尔滨医药,2019,39(4):347-348.

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